MINISTERIO DE SALUD
SECRETARIA DE POLITICAS REGULACION E INSTITUTOS
PROGRAMA DE ATENCION AL PACIENTE MIASTENICO



Formulario I

PACIENTE:


Lugar y fecha:…………………………………………..

Sr. Ministro de Salud
Dr.Juan Luis Manzur
S / D

De nuestra consideración:

Nos dirigimos a UD. con el fin de solicitarle tenga a bien incorporar como beneficiario del Programa de Atenciòn al Paciente Miastènico a…………………………………………………en virtud de haber dado cumplimiento a los requerimientos de la Resolución 435/04.
Para tal fin se adjunta la documentación solicitada:
El diagnóstico es……………………………………
El tratamiento indicado es con Bromuro de Piridostigmina (60mg),.........................comp./día
Asumimos el compromiso del ingreso, asistencia, control de evolución clínico y de laboratorio a los fines de actualizar el tratamiento y asegurar la máxima efectividad terapéutica.
Sin otro particular, saludamos a la Sra. Ministra muy atentamente.




Médico Tratante



Director del Hospital




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Formulario II

DECLARACIÓN JURADA DEL PACIENTE

APELLIDO Y NOMBRE:

TIPO Y N° DE DOCUMENTO:

EDAD:

DOMICILIO ACTUAL:………………..………………………………………

CP:………………. LOCALIDAD:……………………………………………..

PROVINCIA:……………………………………………………………………

TEL. DE LINEA Y CEL. CON CODIGO DE AREA:……………………….
……………………………………………………………………………………

DECLARO BAJO JURAMENTO, que no poseo ningún tipo de cobertura médico-social, no encontrándome cubierto /a por ningún Efector o Sistema de Salud Privado, del Estado Nacional, Obra Social (Leyes 23660 y 23661), Fuerzas de Seguridad (Armadas, Policía Federal o Provincial etc.) INSSJP, PROFE, O. S. del Estado Provincial o Municipal.
Reconozco que el Ministerio de Salud de la Nación tiene la facultad para excluirme, sin interpelación previa, del registro de pacientes del Programa de Atención al paciente Miasténico, si se comprobare lo contrario a lo aquí declarado.



FIRMA, ACLARACION Y N° DE DNI. DEL PACIENTE.
CERTIFICO que la firma que antecede, es de puño y letra del paciente indicado, puesta en mi presencia.



FIRMA Y ACLARACION DEL MEDICO O AUTORIDAD RESPONSABLE

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Formulario III

HISTORIA CLINICA Nº

DATOS PERSONALES

APELLIDO Y NOMBRE:

DNI:

NACIONALIDAD:

EDAD:

FECHA DE NACIMIENTO:

DOMICILIO ACTUALIZADO:

LOCALIDAD:…………………………..CP:…………PROV:……………….

TELEFONOS DE LINEA Y CEL. CON CODIGO DE AREA:……………..

INSTITUCION DONDE SE TRATA:…………………………………………

MEDICO TRATANTE:…………………………….MATRICULA Nº:……..

HOSPITAL DE REGISTRO:………………………………………………….

DIRECTOR:……………………………….. TELEFONOS:…………………

DOMICILIO:……………………………………………………………………

LOCALIDAD:………………………………CP:………..PROV:…………….


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Formulario IV

HISTORIA CLINICA Nº

PACIENTE:

ENFERMEDAD: MIASTENIA GRAVIS

MOTIVO DE CONSULTA:

ENFERMEDAD ACTUAL:



DIAGNOSTICO:
Clínico:

Estudios complementarios:

TRATAMIENTOS:
Bromuro de Piridostigmina: Dosis diaria en comprimidos:...............................
Otras drogas: (esteroides, inmunosupresores, inmunoglobulinas).......................
.................................................................................................................................
Timectomía: SI / NO

MODIFICACION DE TRATAMIENTO (justificar)
Cambio de dosis a: comp. / Día.
OBSERVACIONES:


RATIFICA DECLARACION JURADA DE NO POSEER COBERTURA MEDICA



FIRMA Y SELLO DEL MEDICO TRATANTE


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Formulario V

RECETARIO SELLO DEL HOSPITAL NO OMITIR APELLIDO Y NOMBRE: DNI: HISTORIA CLINICA Nº: DIAG. MIASTENIA GRAVIS Rp/ BROMURO DE PIRIDOSTIGMINA (MESTINON) 60 mg. DOSIS DIARIA EN COMPRIMIDOS: FECHA: FIRMA Y SELLO MEDICO

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Formulario VI

RECIBO

PACIENTE:
FECHA DE ENTREGA:
FRASCOS RECIBIDOS:
PERIODO CORRESPONDIENTE:

MEDICACIÓN: BROMURO DE PIRIDISTOGMINA

DOSIS INDICADA EN COMPRIMIDOS POR DÍA:………………………..

MÉDICO TRATANTE:

HOSPITAL DE REFERENCIA:
LOCALIDAD:……………………………..PROVINCIA:…………………….
DATOS DEL QUE RECIBE (PACIENTE O APODERADO):
NOMBRE Y APELLIDO:
DOCUMENTO N°:
PARENTESCO:
TEL. DE CONTACTO (LINEA Y CEL.)

RECIBÍ CONFORME LA CANTIDAD DE FCOS CERRADOS DE BROMURO DE PIRIDOSTIGMINA.



FIRMA Y ACLARACIÓN DE QUIEN RECIBE LA MEDICACIÓN.



FIRMA Y SELLO DEL RESPONSABLE DE LA ENTREGA




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